Selon le Dr Patrick Bastien, délégué régional du syndicat de généralistes MGFrance, « Le protocole d’accord du 15 décembre marque le début de l’explosion du système solidaire en modifiant notre conception du rôle de l’assurance-maladie qui, après avoir mis en place le forfait hospitalier, crée un forfait-visite et une discrimination des remboursements en fonction de la manière dont le patient consulte. Enfin, les gains attendus de cette réforme ne répondra pas aux objectifs d’économies nécessaire : la moitié des efforts consentis par les médecins généralistes bénéficieront pour l’essentiel à la revalorisation des honoraires des spécialistes. C’est dénigrer la spécificité du généraliste alors qu’on le met au centre du dispositif de réduction des dépenses de santé : la réforme est aberrante ! ».

Quelques rappels

1998 : face au déficit chronique de la Sécurité Sociale et à l’augmentation rapide des dépenses de santé, il est décidé d’instaurer un carnet de santé que personne n’a véritablement utilisé, de mettre place la carte Vitale (carte d’identité santé) et de promouvoir le « Médecin Référent ». Ce dernier s’engage à ne pas dépasser 7.500 actes par an (soit 20 mn par consultation en moyenne), à promouvoir la prescription de médicaments génériques, à suivre des formations reconnues, rémunérées par la Sécurité Sociale, en contrepartie d’un forfait de 75 € par patient inscrit. MGFrance signe l’accord, au grand dam des autres organisations syndicales (Alliance, ESML, CSMF).

Cette réorganisation ne suffit pas : les dépenses de santé explosent : la population vieillit, et « consomme » des soins plus chers et plus nombreux.

De plus, les recettes étant assises sur les salaires, elles ont peu évolué étant donné la morosité économique française depuis la fin des années 90. Le passage aux 35h a aussi porté préjudice à la sécu : le recours aux heures supplémentaires étant très limité, il en résulte une baisse mécanique des cotisations salariales.

Le déficit de la Sécurité sociale est relatif : les 13 milliards attendus pour 2004 et 2005 sont à rapporter au budget global, qui est équivalent au budget de l’Etat français, soit environ 250 milliards d’euros. Ce qui est plus préoccupant, c’est l’effet structurel du déficit qui dure et s’amplifie. Il est nécessaire d’équilibrer les comptes et de combler le déficit actuel avant que le fossé ne se creuse de manière inexorable.

Responsabilisation des patients

Dès le 1er janvier, la Sécurité sociale enverra dans chaque foyer un formulaire à retourner : le patient devra y indiquer le médecin traitant qu’il a choisi. Ce médecin, généraliste dans la plupart des cas, assumera le rôle de coordinateur. Le patient devra consulter en premier lieu son médecin traitant avant d’être éventuellement dirigé vers un spécialiste. En cas d’opposition à l’avis du généraliste, s’il ne considère pas qu’une consultation de spécialiste est nécessaire, ou si le patient préfère consulter librement ce dernier, le remboursement de l’acte fera l’objet d’une ponction supplémentaire au forfait de 1 € non remboursé pour chaque visite de médecin.

Ainsi, le patient est vu comme un être irresponsable, incapable de gérer sa propre dépense médicale, que seule une ponction financière le conduira à maîtriser ses consultations médicales. Or, chacun sait que le recours au « nomadisme médical » qui consiste à rencontrer plusieurs médecins à la suite est une pratique que la Sécurité Sociale peut analyser et combattre individuellement (ayant accès aux statistiques de remboursement) : le non remboursement de 1€ par consultation n’aura pas l’effet dissuasif attendu puisqu’il sera remboursé par les mutuelles et les assurances-santé. Cela revient à transférer cette charge de la sphère publique à la protection privée. Les victimes de ce systèmes sont les foyers « entre-deux » qui ne sont pas suffisamment riches pour adhérer à une complémentaire santé correcte, mais pas encore assez démunies pour bénéficier de la Couverture Maladie Universelle. Eux seuls paieront réellement la différence : ils sont déjà les seuls à assumer le coût du forfait hospitalier (participation forfaitaire aux frais d’hospitalisation non remboursée par la Sécurité sociale mais prise en charge, en général, par les complémentaires), qui passe de 13 à 14 € au 1er janvier.

Une carotte aux spécialistes

Le Dr Patrick Bastien, délégué régional du syndicat de généralistes MG France, n’accepte pas que "83% des engagements qui ont été pris dans le protocole d’accord entre les médecins et les Caisses Maladies fait reposer les économies attendues sur les médecins généralistes, alors que les augmentations d’honoraires consenties (1 milliard d’euros) profiteront aux spécialistes.

En effet, le prix de la consultation passe de 25 à 28€ en 2006 et même de 37 à 43,75 € pour les psychiatres, soit une augmentation moyenne de 500 M€ par an). Le système proposé est totalement incohérent : si la consultation directe d’un spécialiste est payée 31,72 € par un patient venu directement alors que ce dernier n’aurait pu « facturer » que 27€ si le patient était redirigé par son médecin traitant, on risque fort de retrouver la situation des consultations à l’hôpital. Un rendez-vous en consultation publique d’un chirurgien est difficilement accordé à moins de 4 mois alors qu’en sphère privée, le spécialiste qui peut facturer des dépassements d’honoraires raccourcit les délais de rendez-vous à 3 ou 4 semaines. Nous ne pouvons pas accepter cet accord !"

Le délégué régional de MG France ajoute que : « Nous ne devons pas nous étonner de la désaffection des généralistes dans les campagnes notamment. Depuis 2002, le généraliste a une formation de 3 ans après l’internat, soit bac+9 : il est devenu spécialiste de la médecine de premier niveau. Or, cette spécificité n’est pas reconnue financièrement, alors que le généraliste est soumis aux astreintes lourdes, à des visites nombreuses et, trop souvent, à l’impossibilité d’organiser des remplacements lors des congés. En parallèle, 30 des 70 postes d’interne en médecine générale n’ont pas été pourvus ces trois dernières années à l’université de Nancy. »

Naïveté ou habileté ? un « avis ponctuel » chez un spécialiste correspondant, dans un parcours coordonné de soins, sera facturé 40€ alors que les visites suivantes seront plafonnées à 27€. Cependant, une visite complémentaire « directe » rapportera 20% de plus, à 31,72€ : comment ne pas imaginer que les spécialistes, en bons gestionnaires, auraient intérêt à ne pas inciter leurs patients à choisir de les revoir dans le cadre d’un parcours coordonné par le médecin traitant ?

Enfin, rappelons que l’Assurance-Maladie prend en charge la majorité des charges sociales « patronales » des médecins de secteur 2 (spécialistes) qui limiteraient leurs prétentions en termes de dépassements d’honoraires (30% du total des honoraires annuels).

Du médecin référent au médecin traitant

Voici ce que l’on pouvait encore lire le 9 janvier dernier sur le site de la Caisse d’Assurance Maladie de la Moselle (*) : « Vous avez choisi vitre Médecin Généraliste, faites-en votre Médecin Référent, et construisez ensemble une nouvelle relation de santé. » La donne semble claire : la notion de médecin référent établit un « contrat de qualité de soins » dont on fait l’’éloge plus loin : « Si, aujourd’hui, vous êtes amené à consulter différents médecins sans les en informer, ils ne peuvent détenir la globalité des informations sur votre santé, ce qui peut amener à la répétition d’examens, voire même à des prescriptions de médicaments incompatibles qui peuvent être dangereuses (...) Ainsi, (le Médecin Référent) pourra vous dispenser les soins les mieux adaptés et , si nécessaire, vous orienter vers des confrères spécialistes. »

En contrepartie, il est précisé que le patient ne paiera que le tiers payant (30% de la consultation). Pour cela, il doit montrer qu’il joue le jeu « en choisissant de le consulter en priorité pour toute question concernant (sa) santé (...) en (se) laissant guider vers d’autres confrères spécialistes ; en l’informant de toute consultation auprès d’un autre médecin ; en lui transmettant (son) carnet de santé lors de toute consultation ».

Le médecin généraliste « Référent » s’engage à respecter une charte dont les principaux éléments étaient :
 "respecter un seuil maximal annuel d’activité fixé à 7 500 actes en C+V (cela correspond à 20 mn de consultation par patient) ;
 assurer la permanence et la continuité des soins, apporter à vos patients une réponse organisée à leur demande de soins ;
 faire bénéficier vos patients adhérents des tarifs conventionnels et de la procédure de dispense d’avance des frais ;
 tenir pour le compte de vos patients un document médical de synthèse dans lequel vous faites figurer toute information utile concernant leur santé, et en assurer la gestion informatisée ;
 vous tenir régulièrement informer de la mise sur le marché de médicaments génériques ;
 prescrire au moins 15 % de la valeur de votre prescription médicamenteuse en équivalents thérapeutiques (GET) dont 5 % au titre des médicaments génériques ;
 participer aux actions de prévention, et proposer à vos patients un suivi adapté de dépistage et de prévention ;
 intégrer dans votre pratique les recommandations de bonne pratique en médecine générale et les référentiels élaborés notamment par l’ANAES et l’Agence du médicament ;
 participer à l’évolution des recommandations de bonne pratique ;
 élaborer des plans de soins, notamment pour les affections de longue durée, prenant en compte les référentiels de bonne pratique
 participer à des actions de formation professionnelle conventionnelle et à des évaluations de connaissance et de pratique ;
 rechercher auprès de vos confrères et, le cas échéant, auprès de acteurs du domaine médico-social, un dialogue critique et constructif sur certaines situations médicales rencontrées."

Tout change... de nom !

A partir du 15 janvier prochain, ce dispositif sera remplacé par le révolutionnaire concept de « Médecin Traitant. » Un simple changement de vocable ? Le Dr Patrick Bastien, secrétaire régional de MG France en Lorraine, constate le contraire : « La réforme actuelle est un grand pas en arrière qui, au lieu de réduire les dépenses de santé va les augmenter : les médecins traitants n’ont plus à s’engager à réduire individuellement, par contrat, le nombre de consultations ; Ils ne sont plus contraints à prendre le temps de se former. Par contre, ils vont devoir maintenir à jour les parcours de soins des patients, élaborer un suivi médical cohérent sans contrepartie financière. _ De plus, les efforts des »Médecins Traitants« donneront lieu à une augmentation importante des honoraires des... spécialistes. Enfin, le patient devra non seulement recommencer à avancer la totalité du prix de la consultation, mais en plus on lui ponctionnera 1€ : tout cela est inacceptable ! »

Les patients recevront d’ici à mi-mars la « Déclaration de choix du médecin traitant ». Il devra l’envoyer à l’Assurance Maladie avant le 1er juillet 2005. passé cette date, il sera possible d’effectuer cette déclaration à la prochaine visite, directement par internet, éventuellement même du cabinet du Médecin. Si l’on désire changer de Médecin Traitant, on envoie un même formulaire qui annule et remplace le précédent. De plus, tout médecin (même un spécialiste) peut devenir le Médecin Traitant. S’il est en congés ou indisponible, son remplaçant est considéré comme exerçant cette fonction. A noter que si l’on part en vacances ou en déplacement, on peut trouver un autre médecin en cas « d’urgence médicalement justifiée » : la situation est tellement subjective que les conflits au tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale risquent de proliférer.

L’Histoire ne retiendra pas que le ministre de la Santé, Philippe Douste Blazy aura « sauvé la Sécu » par le brassage médiatique organisé autour de cette réforme en trompe l’oeil. Il aura même, au contraire, réussi l’exploit de trouver sur sa route le syndicat des jeunes médecins généralistes, le syndicat d’internes en médecine générales et MG France. Ils s’opposent à la signature prévue le 15 janvier de la nouvelle convention avec l’Assurance-Maladie.

Pour compléter :
 sur l’ancien dispositif (sous réserve de non suppression de la page) :
http://www.cpam-metz.com/assure/ref...

 sur le nouveau dispositif : http://www.ameli.fr/

Lobbies et courage politique

Il est nécessaire de mesurer l’ampleur de la réforme de l’Assurance-Maladie au regard de la puissance du lobby industriel pharmaceutique. Le coût des remboursements de médicaments représente 15% du budget de la Sécurité Sociale, soit un marché de 28 Milliards d’euros par an. Dans ce marché oligopolistique (peu d’offreurs qui se partagent le gâteau, les laboratoires sont rois. Le patient est bien l’utilisateur final de leurs produits, mais les véritables « clients » des laboratoires sont plus les médecins qui sont les meilleurs attachés commerciaux, puisque leurs prescriptions ne peuvent pas être critiquées par le payeur final unique qui est l’Etat, par l’intermédiaire des Caisses d’Assurance-Maladie notamment.

Alors qu’il déclare vouloir diminuer la facture liée au remboursement des médicaments, l’Etat a tous les moyens pour contrôler la mise sur le marché de nouveaux médicaments, ainsi que leur prix. En effet, l’Autorisation de Mise sur le Marché, nécessaire pour le vendre, fait l’objet d’âpres négociations entre les pouvoirs publics et les laboratoires. L’indépendance des experts de la commission de l’AMM est d’ailleurs mise en cause après le retrait immédiat en 2004 du célèbre anti-inflamatoire vedette des laboratoires Merck, le Vioxx®, dont on suspecte une augmentation significative des risques cardio-vasculaires.

Jean-Louis Petit, directeur de l’URCAM de Lorraine déplore que :« Les laboratoires peuvent diffuser des molécules dont l’efficacité réelle est parfois contestable, comme le souligne la Cour des Comptes dans son rapport de 2004 : sur 150 nouveaux médicaments ayant obtenu l’Autorisation de Mise sur le Marché en 2003, seulement 12 apportaient une réelle ASMR (Augmentation du Service Médical Rendu). Les autres étaient des évolutions de molécules, ou des nouveautés qui n’ont pas prouvé d’efficacité réelle. Pourtant, les Caisses doivent les rembourser. »

DCI : une solution facile à adopter

« L’objectif en termes de prescriptions en Dénomination Commune Internationale ne sont pas atteints », déplore Jean-Louis Petit, directeur de l’Union Régionale des Caisses d’Assurance-Maladie de Lorraine. La DCI correspond au nom d’un principe actif médicamenteux. Or, les médecins ont toujours eu l’habitude de prescrire le nom d’une des marques distributrice d’une molécule, plutôt que cette dernière. Et rien ne les pousse à changer, bien malgré eux parfois : « Il n’est pas évident de se souvenir systématiquement de la DCI d’un médicament, et même si on souhaitait se soustraire à la prescription par marques, et nous n’avons pas d’outil qui nous permette de prescrire en DCI » complète notre témoin, le Dr Patrick Bastien, délégué régional du syndicat de généralistes MG France.

Il ajoute : « Les laboratoires ont inventé l’arme marketing absolue en distribuant gratuitement aux médecins le Vidal, la bible des médicaments. Or, le classement y est alphabétique, par marque commerciale. Si l’on voulait réellement que le médecin prescrive en DCI, l’Assurance Maladie devrait éditer chaque année un dictionnaire des médicaments classé par type de pathologie et par familles de molécules. Du coup, on laisserait au pharmacien le choix de distribuer la marque qui convient le mieux au patient. Tout le monde y gagnerait. Le médecin ne se poserait plus la question de l’existence de génériques, le pharmacien trouverait moins d’opposition des patients, les génériques seraient valorisés, et la Sécurité Sociale rembourserait moins. »

Eviter les « généricables »

Les médicaments génériques ne peuvent pas être vendus plus que 70% du prix de la molécule de base : or, une étude de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES) publiée en octobre 2004 explique parfaitement les stratégies des laboratoires qui :« vont chercher à accroître les durées de protection de médicaments (...) en multipliant les brevets (protection sur 20 ans, ndlr), sur la molécule originale, mais aussi ses différentes structures chimiques, le procédé de fabrication... Les stratégies sont très diverses. Certains laboratoires peuvent aussi développer de nouveaux produits très proches du produit initial et les promouvoir intensément afin qu’ils supplantent les médicaments d’origine dans les prescriptions ou les habitudes de consommation. » Cela explique en partie que le marché du générique ne représente que 13% de la vente de médicaments en France alors qu’il est de 50% au Royaume-Uni (où l’on prescrit en DCI).

Procédure de mise sur le marché contestable, Amélioration du Service Médical Rendu mis en doute pour 80% des nouveaux médicaments, démultiplication des brevets pour éviter aux molécules de devenir « génériques » : les pistes pour faire de substantielles économies sont connues... Mais le manque de courage politique n’est-il pas la meilleure garantie de l’inefficacité de la réforme en cours ? Rendez-vous en 2006, pour le prochain « Plan de sauvetage de la Sécu d’un prochain ministre de la santé... »