L’obésité est actuellement considérée comme une véritable maladie au même titre que l’hypertension artérielle. Des études récentes ont montré qu’excès de poids et obésité touchaient plus de la moitié de la population adulte dans de nombreux pays. Courante dans les pays riches, l’obésité augmente rapidement dans beaucoup de pays émergents.

Les Français sont-ils trop gros ou ont-ils tendance à le devenir ? Sommes nous égaux devant la nourriture ou existe-t-il des prédispositions génétiques à l’obésité ? Quelles sont les relations entre alimentation et obésité, et entre obésité et maladie ? Pourquoi l’obésité devient-elle un problème de santé publique ? Peut-on éviter l’obésité en repérant les sujets à risques notamment dans les populations défavorisées ? Comment lutter contre une prise de poids ou retrouver le poids normal ?

Ce dossier a pour objectif de faciliter la prévention de l’excès de poids et la prise en charge des individus adultes souffrant d’obésité. Le numéro d’avril 99 sera consacré au problème de l’obésité de l’enfant.

Mieux comprendre l’obésité

Partout dans le monde, les kilos s’accumulent...

Aux États-Unis un adulte sur trois est obèse (33% contre 21% dans les années 60) ainsi que dans certaines minorités telles que les communautés d’origine africaine et latino-américaine. L’Amérique du Sud, l’Asie, l’Inde, la Thaïlande et la Chine ne sont pas épargnées surtout dans les grandes villes et leurs banlieues. Ce phénomène touche donc non seulement les pays riches mais également les pays émergents. En Europe, l’obésité gagne aussi du terrain et touche désormais 15 à 20% des adultes d’âge moyen : 10% en moyenne en Europe du Nord mais jusqu’à 50% de la population féminine en Europe de l’Est.

Selon une enquête récente (1997) de la SOFRES, la France compterait 37% d’adultes en surpoids dont 8% d’obèses. Les jeunes aussi sont de plus en plus nombreux à être gros et sont de plus en plus lourds. Le nombre d’obèses augmente régulièrement, même si cette augmentation est moins rapide qu’aux USA, Canada, Grande-Bretagne, Allemagne. La France est donc encore relativement épargnée peut-être grâce à sa cuisine traditionnelle mais pour combien de temps ?

L’obésité plus menaçante chez les pauvres

Dans la survenue de l’obésité, il existe des disparités précoces liées au milieu socio-économique. L’enquête SOFRES révèle que l’obésité est d’autant plus fréquente que la famille dispose de faibles moyens financiers. Les professions les plus exposées sont les agriculteurs et les ouvriers. La sur-représentation des obèses parmi les plus pauvres est surtout féminine (5% de femmes, 3% d’hommes). Le baromètre CFES-CERIN révèle que le pourcentage de femmes obèses varie entre 17% (revenus inférieurs à 6 600 F) et 5% (revenus supérieurs à 16 000 F). Les résultats de l’étude SU-VI-MAX montrent aussi que l’obésité concerne davantage les chômeurs, les retraités, les ouvriers (11% contre 4% chez les cadres) confirmant la relation qui semble exister entre statut socio-économique et obésité. Cette relation retrouvée en France comme dans d’autres pays riches peut s’expliquer par les inégalités sociales en matière de santé et par les différences dans les habitudes alimentaires. L’accès difficile au système de soin rend aléatoire la prise en charge précoce et facilite la survenue d’obésité massive compliquée d’hypertension, de diabète... Par ailleurs, les moyens pour lutter contre les excès de poids - hygiène, cure, régime, sport et gymnastique - augmentent avec le niveau de vie du ménage. Enfin, les foyers à bas revenus sont les plus gros consommateurs de télévision et différentes études ont montré qu’il existe une corrélation entre le poids et le temps passé devant la télé, en tout cas chez les enfants.

Un faible niveau d’éducation augmente le risque d’obésité surtout chez la femme

Le niveau d’éducation apparaît être un facteur prédisposant à l’obésité : selon l’étude Fleurbaix-Laventie les femmes qui ont un niveau d’étude inférieur au CAP ou au BEP, après ajustement des autres facteurs (nombre d’enfants, activité physique, alimentation, tabac, alcool) ont un poids plus élevé que les femmes ayant un niveau d’étude supérieur. En Finlande, les auteurs du projet européen MONICA retrouvent la même tendance. D’après le Baromètre Nutrition 1996 CFES-CERIN, on observe aussi que l’obésité est de deux à trois fois plus fréquente chez les personnes ayant un faible niveau d’études. Le temps passé chaque jour devant la télévision est plus élevé lui aussi chez ceux qui ont un niveau d’études primaires.

Du poids idéal à l’obésité : repérer tôt les dérives

L’obésité se définit par une augmentation excessive de la masse grasse dans une proportion telle qu’elle peut nuire à l’état de santé de l’individu. La notion de risque fait partie de la définition même de l’obésité. L’Indice de Masse Corporelle ou IMC évalue la masse grasse et l’importance du surpoids. Le calcul de l’IMC est simple à faire : c’est le rapport du poids (en kg) sur le carré de la taille (en mètre). Ainsi une personne mesurant 1,60 m et pesant 65 kg aura un IMC de 25 [65/(1,6 x 1,6)]. Surveiller l’IMC permet de repérer tôt les dérives du poids et de traiter précocement :

 Entre 19 et 25, le poids est normal.
 Entre 25 et 30, il existe un surpoids.
 À partir de 30, on parle d’obésité.
 Au-delà de 35, d’obésité sévère.

Trop de kilos... Moins de santé

On ose rarement dire qu’une personne est grosse et encore moins qu’elle est obèse... On préfère parler d’une femme « un peu forte ou enrobée », ou d’un homme « costaud ». Ces précautions de langage montrent que l’excès de poids est d’abord lié à des notions d’esthétique. Même si ces dernières varient selon les époques et les civilisations, peu de femmes aujourd’hui, aimeraient être comparées à des modèles de Rubens...

Mais l’excès de poids, et à plus forte raison l’obésité, représente un risque pour la santé de l’individu. L’obésité est responsable de complications cardio-vasculaires, respiratoires, ostéoarticulaires car les kilos excédentaires fatiguent le cœur, gênent la respiration, surchargent les articulations. L’obésité est souvent associée au diabète, à la goutte, à l’hypertension artérielle. L’obésité est souvent liée à une augmentation du nombre d’arrêts de travail, de mises en invalidité et globalement à une diminution de la qualité de vie. Les conséquences psychologiques de l’obésité, sentiment d’anormalité, de rejet social et d’injustice liée aux contraintes de régime sont à l’origine de l’isolement social majoré encore par la discrimination sociale évidente que suscite l’obésité.

Informer l’obèse pour mieux traiter l’obésité

Le succès du traitement de l’obésité repose sur la participation active et motivée de la personne. Motivation soumise à rude épreuve qu’il est nécessaire de connaître pour analyser les échecs et accompagner la personne dans sa prise en charge. Facteurs sociaux, familiaux et personnels se conjuguent pour le détourner de son but. Les facteurs sociaux sont représentés notamment par les contraintes de la vie professionnelle, de nombreuses personnes doivent déjeuner sur leur lieu de travail, ce qui ne facilite pas le suivi d’un régime. Pour autant elles ne devraient pas se contenter d’un sandwich ou pire encore, sauter le repas de midi, croyant ainsi favoriser un amaigrissement plus rapide.

Il faut se souvenir que 50% des obèses ne mangent pas forcément trop mais mal. Les facteurs familiaux interviennent aussi puisque la mise en place d’un régime et son suivi modifient les habitudes familiales. Dans certaines familles d’obèses, celui qui se décide à maigrir fait figure de traître à son clan auquel, des tentations aux moqueries, rien ne sera épargné. Enfin, les facteurs personnels sont tout aussi importants : le régime ne doit pas être vécu comme une pénitence destinée à expier les excès du passé. La prise en compte de la personnalité du sujet est importante pour établir un régime efficace donc personnalisé. D’autre part, suivre un régime ne signifie pas vivre de privations. Il est toujours préférable de parler d’aliments conseillés que d’aliments interdits et de prévenir qu’un modèle alimentaire doit être suivi à vie pour ne pas reprendre le chemin de l’obésité...

Les médicaments pour lutter contre l’obésité : la pilule qui fait fondre les kilos n’est pas encore disponible

Le traitement médicamenteux de l’obésité n’est envisagé qu’en cas d’échec des autres mesures. Il est réservé aux obésités importantes, souvent compliquées et qui présentent un risque élevé. Ce sont les anorexigènes qui coupent la faim et plus particulièrement l’envie d’aliments sucrés. L’orlistat, le dernier médicament mis à la disposition des médecins est une molécule qui diminue l’absorption digestive des graisses alimentaires ingérées. Les graisses ainsi évacuées par les matières fécales peuvent provoquer des diarrhées graisseuses inconfortables. Actuellement le coût de ce traitement est d’environ 600 F par mois non remboursés par la sécurité sociale . Dans tous les cas, une surveillance médicale régulière et rigoureuse est nécessaire pour contrôler l’efficacité du traitement et du régime ainsi que pour surveiller la tolérance de ces médicaments.

L’histoire des gènes de l’obésité

L’obésité est un héritage familial au moins pour une part. Un enfant ayant un père ou une mère obèse a plus de risques de le devenir. C’est à la fin des années 60 que le caractère génétique de l’obésité a été mis en évidence chez la souris. Mais ce n’est qu’en 1994, qu’on isola le gène. Si chez la souris génétiquement obèse, un seul gène est responsable, chez l’homme, en revanche, une vingtaine de gènes sont en cause dans l’obésité et donc beaucoup restent à découvrir. En 1997, la découverte d’une anomalie génétique bloquant la production de leptine confirme le rôle de la génétique dans certaines obésités humaines. La leptine « hormone de la satiété » en informant notre cerveau du niveau de réserve en graisses de notre corps induit une diminution de la prise alimentaire.

Une autre hypothèse est en cours de validation : celle des récepteurs situés à la surface des cellules graisseuses. Ces derniers participent à la dégradation des réserves de graisses selon les besoins de l’organisme. Certains obèses ont des récepteurs incapables de fonctionner et les cellules graisseuses stockent la graisse sans jamais pouvoir la libérer.

D’autres gènes sont probablement en cause dans le contrôle de la masse corporelle qui n’a pas encore livré tous ses secrets...

Facture de l’obésité aux États-Unis : 50 milliards de dollars par an

Des chercheurs américains ont évalué à 50 milliards de dollars en dépenses de santé le coût de l’obésité et des maladies qui lui sont liées. Les statistiques de l’étude révèlent que le montant moyen des dépenses de santé est majoré de 25% chez les personnes en surpoids et de 44% chez les obèses. En moyenne le nombre annuel de jours d’hospitalisation des obèses est supérieur de 74% à celui des personnes normopondérales.

Le coût économique de l’obésité en France a été estimé à 2% des dépenses de santé en 1992 dont un tiers attribuable à l’hypertension. Il est comparable à celui de l’Australie et inférieur à celui des Pays Bas (4%) ou des USA (5 à 7%). Cette comparaison doit être nuancée en raison des différences de système de santé selon le pays considéré.

Le coût social de l’obésité, chômage, pensions d’invalidité, arrêt de travail... n’a pas été évalué.

Le rôle de l’alimentation

Comment devient-on obèse ?

Les risques liés à une consommation alimentaire excessive L’obésité est rarement la conséquence d’une “mauvaise hérédité” ou d’un “mauvais fonctionnement des glandes”. Le maintien d’un poids stable et normal est dû à un équilibre entre les apports alimentaires et leur utilisation. Cet équilibre peut être rompu soit par une augmentation des apports (consommation alimentaire excessive) soit par diminution de leur utilisation (activité physique diminuée). L’excès alimentaire non utilisé est alors mis en réserve sous forme de masse grasse responsable de la prise de poids. Autrement dit, un individu devient obèse car il mange trop par rapport à ses besoins. Même si nous ne sommes pas tous égaux devant l’assiette, certains sujets ayant tendance plus que d’autres à mettre en réserve, dans la majorité des cas, l’obésité survient quand existe une consommation alimentaire excessive soit par entraînement, vie sociale et entourage “poussant à la consommation”, soit par compensation, manque d’affection, situation d’échec... En résumé, une sur consommation expose systématiquement au risque d’obésité même en l’absence de gènes prédisposants.

Une alimentation diversifiée

Il n’existe pas d’aliment parfait qui rassemble dans sa composition tout ce qui est nécessaire à notre organisme. Tous les aliments contiennent des nutriments dont chacun joue un rôle précis. Tous contribuent à l’entretien du corps et à la prévention de certaines pathologies. Seule une alimentation diversifiée permet de répondre à nos besoins, quelque soit le poids. Elle consiste à manger un peu de tout, en choisissant parmi les aliments classés selon leurs caractéristiques nutritionnelles :

 un produit laitier, source de calcium, de protéines, de vitamines du groupe B et de vitamine A, à chacun des repas ;
 de la viande, du poisson ou des œufs, sources de protéines, de fer et de vitamines du groupe B au moins une fois par jour ;
 une crudité à chaque repas, et au moins un plat de légumes cuits par jour, les légumes étant indispensables pour leur richesse en vitamines (surtout en vitamine C, lorsqu’ils sont consommés crus), en minéraux, en fibres et en eau ;
 un plat de pâtes, riz, semoule, pommes de terre ou légumes secs chaque jour, sources de glucides complexes, mais aussi de protéines, minéraux, fibres et vitamines du groupe B ;
 des matières grasses variées pour leur richesse en vitamines A et D (beurre et crème fraîche), en vitamine E et en acides gras essentiels (certaines huiles). Elles seront de préférence consommées crues ou ajoutées en quantité modérée en fin de cuisson.

Sans oublier de boire de l’eau du robinet à volonté, et de manger du pain à chacun des repas.

Conseils pour maigrir durablement Quelque soit son poids, qu’il soit maigre, en surpoids ou obèse, un individu doit manger quotidiennement pour vivre. On peut maigrir ou ne pas grossir en mangeant de tous les aliments, tout en surveillant les quantités ingérées bien sûr. Voici quelques conseils pratiques qui aideront à avoir une alimentation équilibrée.

Chasser les calories clandestines

Le candidat au régime doit prendre conscience des équivalences caloriques afin de ne pas ruiner par ignorance les bénéfices d’un régime bien suivi. Il paraît bien innocent de prendre deux verres d’apéritif tout en grignotant des cacahuètes avant de passer à table et de suivre le régime prescrit... Petit pêché dit-on aide à supporter grande vertu... L’innocent apéritif + cacahuètes apporte environ 500 Calories. Cela correspond à cinq cuillères à soupe d’huile ou encore à 250 g de viande grasse, soit presque autant de calories qu’un repas (un repas français représente en moyenne 800 à 1000 Calories). Quant à la mayonnaise qui accompagne les crudités, elle peut apporter en une portion l’équivalent calorique d’un demi-camembert mais sans le calcium du fromage ! La chasse aux calories clandestines est donc ouverte et vivement conseillée pour éviter de désespérer de l’efficacité d’un régime.

Grignotage : oublier les mauvaises habitudes

Le grignotage dans sa forme majeure, peut durer toute la journée sans qu’il existe de véritables repas. Aide-toi, le ciel t’aidera... pour cela supprimer les “provisions” qui se glissent facilement dans les tiroirs chez soi comme au travail et éviter l’achat d’aliments faciles à consommer tels que brioches, cakes, confiseries, viennoiserie, sucreries, etc...

Petit déjeuner : acquérir de bonnes habitudes

Prendre un petit déjeuner copieux, déjeuner adapté et dîner plus léger. Mieux vaut prévenir la faim que la guérir par le grignotage ou un dîner trop lourd. D’autres “astuces” telles que boire au début du repas, prendre la salade en hors d’œuvre pour couper la faim peuvent aider. Ne pas laisser les plats sur la table évite de se resservir... se faire servir par un tiers... ou utiliser des assiettes plus petites permet de mieux contrôler les portions.

Limiter les boissons sucrées (jus de fruits, cola, sodas, ...)

Ces boissons ne devraient être consommées qu’occasionnellement et, compte tenu de leur richesse en sucre, ne devraient pas être proposées aux repas. Il faut rappeler qu’une canette ou 2 verres de cola apportent 7 morceaux de sucre soit 150 Calories. Se méfier aussi des nouveaux conditionnements en bouteilles de 2 litres qui poussent à la consommation. Pour les repas, l’eau reste la meilleure des boissons. Au goûter pensez à remplacer les boissons type sodas ou cola par du lait qui apporte des nutriments utiles (calcium, protéines, vitamines).

Les boissons allégées ou light restent des boissons sucrées

On peut être tenté de consommer ces boissons en pensant moins grossir. Mais il faut savoir que les boissons light contiennent un édulcorant qui entretient le goût - inné - pour le sucre. Plus on en boit plus on a envie de manger du sucre.

Régimes : attention aux carences en calcium

Les produits laitiers - lait, fromage, yaourts, desserts lactés - doivent être pris à chaque repas et au petit déjeuner pour couvrir les besoins en calcium. Un adulte a besoin d’environ 900 mg de calcium pour assurer l’entretien de son capital osseux. L’os est vivant, il se renouvelle chaque jour et a besoin du calcium de notre alimentation. Un squelette solide, c’est une façon de prévenir l’apparition de l’ostéoporose (fragilité des os) qui entraîne, plus tard dans la vie, des tassements vertébraux ou fractures du col du fémur. En pratique, 30 g de fromage à pâte dure (type cantal, gruyère...) ou 1 verre de lait (250 ml) apportent déjà le tiers du calcium nécessaire, c’est à dire 300 mg.

Consommer du calcium sans grossir : quelques idées de menus...

- Thé au lait et laitage au petit déjeuner - Lait à la place du soda à la collation - Soupe au lait et vermicelle au dîner - Yaourts et fromage blanc feront d’agréables desserts - Fromage râpé pour gratiner les légumes cuits (courgettes, endives, choux fleurs, salsifis, blettes, cardon, épinards) - Gratin au lait et au fromage pour les pommes de terre - Omelette ou crêpes au fromage au déjeuner ou au dîner.

Exercice physique à tout prix : sports et activités quotidiennes

Avec l’alimentation excessive ou déséquilibrée, la sédentarité favorise la prise de poids et l’obésité. Il existe de multiples façons de se dépenser, en faisant du sport mais aussi dans les activités les plus courantes.

Promouvoir l’activité physique dans la vie quotidienne

Si l’on hésite à s’inscrire dans une association sportive, on peut être actif dans la vie de tous les jours : favoriser les déplacements à pied en milieu urbain au lieu de prendre le bus, marcher à pas régulier et soutenu une à plusieurs fois par jour, faire le marché, préférer les escaliers à l’ascenseur... Ne pas oublier que les activités comme repasser, balayer, vider le lave-linge ou passer l’aspirateur sont des activités physiques comme les autres et contribuent à dépenser des calories !

Comment pratiquer le sport ?

L’idéal est de pratiquer régulièrement une activité physique soutenue. En effet, au-dessous de 30 minutes d’activité physique, le corps brûle surtout des réserves en sucre pour assurer l’effort musculaire.
C’est au-delà des 30 minutes que le corps va puiser l’énergie dans les graisses qui vont fondre. C’est pourquoi il est conseillé des exercices de fond (marche, course à pied, natation, vélo, jeux de ballon) plutôt que des exercices de force basés sur la vitesse. _ Augmentez progressivement la durée à chaque séance. Mais, surtout choisissez le sport qui vous plaît le plus, que vous pratiquerez le plus facilement et donc le plus souvent.
Une règle absolue : c’est la régularité qui compte le plus. Outre la dépense d’énergie, l’activité physique procure un sentiment de bien-être et d’équilibre très important pour le mental !

Parole d’experts

Savoir repérer les facteurs favorisant le surpoids et l’obésité

Il existe une prédisposition génétique à l’obésité mais celle-ci s’exprimera d’autant plus que des facteurs environnementaux seront réunis pour induire des modifications du comportement alimentaire aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant :

- situation conflictuelle : dépression, deuil, divorce, séparation, chômage, échec professionnel ou scolaire, anxiété, stress, ennui et mal être... - changer de vie : mariage, divorce déménagement, retraite, arrêt du sport, du tabac, de l’alcool - changements rapides d’habitudes alimentaires dans les populations migrantes _ C’est pourquoi la reconnaissance et la prise en charge des déterminants psychologiques, des situations conflictuelles sont dans bien des cas au cœur du traitement de l’obésité.

L’approche multidisciplinaire de l’obésité par les médecins, diététiciennes, psychothérapeutes, médecins scolaire et du travail, travailleurs sociaux, groupes de soutien et associations permet alors de reconnaître les individus à risques soit du fait d’une prédisposition génétique soit de circonstances favorisantes.

Poids et tabac ne font pas bon ménage pour la santé

Au cours du sevrage tabagique, orienter envies alimentaires et grignotages vers des aliments peu caloriques (laitages), corriger les erreurs alimentaires en réintroduisant féculents et fibres, augmenter les apports en vitamines C, E, bétacarotène (fruits et légumes), boire beaucoup d’eau, diminuer alcool et café, faire de la marche régulièrement. Rechercher par soi-même ses propres compensations à la cigarette : toute activité pouvant aider à lutter efficacement contre la dépendance psychologique à la cigarette.
Certains fumeurs craignent de grossir à l’arrêt du tabac, c’est vrai pour certains qui peuvent prendre deux ou trois kilos à cette occasion, mais l’éventuel surpoids est moins pathogène et morbide que le tabagisme...

Préférences alimentaires et prise de poids

L’étude des préférences alimentaires chez le patient obèse permet de mieux comprendre la régulation de la prise alimentaire et met en valeur le rôle essentiel du sens du goût dans le choix des aliments. Selon certaines études, le patient obèse souffre d’une “attirance irrésistible” vers le goût sucré. D’autres études montrent en revanche que les préférences alimentaires chez l’obèse se portent vers le gras.
Il existe aussi dans le choix des aliments, des différences importantes entre l’homme et la femme. _ Tandis que les hommes obèses favorisent la viande, les pommes frites et les plus jeunes le fast-food, les choix alimentaires des femmes obèses se portent vers les desserts sucrés, les crèmes glacées et le chocolat. Les grandes fluctuations dans le poids corporel chez la femme obèse, indicatrices du “syndrome du Yo-Yo” ont été associés par contre à une préférence sensorielle accrue pour les aliments gras et sucrés.
Par ailleurs, comme pour les choix alimentaires, les modalités de la prise alimentaire mettent en jeu également des facteurs sociaux et culturels : certaines études de l’évolution du grignotage selon les groupes socio professionnels font apparaître que le grignotage augmente avec le statut social. Entre les repas principaux simplifiés ou réduits à un plat unique, les pauvres ne compensent pas toujours par le grignotage, selon ces mêmes études.